Diagnóstico

O ABCDE do Melanoma

Um sinal suspeito detectado por si, por um membro da família ou pelo médico é o primeiro sinal de alarme. No auto-exame à pele, veja se o seu sinal tem alterações suspeitas, segundo o esquema ABCDE. Cada letra da regra corresponde a uma característica:

Isto não significa que o sinal suspeito deva ter todas as características, mas algumas – pelo menos três – delas.

Exames

Para confirmar que a lesão de pele corresponde a um melanoma, o médico irá realizar vários testes:

Exame clínico: O primeiro é um exame físico feito pelo médico, que constitui a base para o diagnóstico. Este exame físico incluirá a análise de sinais suspeitos segundo a regra ABCDE, bem como do resto da superfície do corpo. Além disso, o especialista pode questioná-lo sobre possíveis factores de risco, como antecedentes familiares, exposição solar durante a infância, etc. O exame pode ser complementado com a palpação dos gânglios linfáticos do pescoço, axilas, virilha e abdómen.

Exame com aparelhos: O médico pode complementar o exame através de alguns testes realizados com dispositivos. Alguns dos possíveis testes que podem ser solicitados pelo médico com base no exame físico inicial são:

  • Dermatoscopia, consiste num pequeno dispositivo que ilumina e amplia os pontos da pele de forma a serem examinados mais pormenorizadamente.
  • Radiografia do tórax
  • Ecografia abdominal
  • Ecografia ganglionar
  • Ressonância magnética do cérebro, da cabeça e do pescoço
  • TAC torácica, abdominal e/ou pélvica
  • Tomografia por emissão de positrões

Análise ao sangue: Não há nenhum biomarcador específico para o melanoma. Desta forma as análises são gerais, para verificar o perfil renal, hepático,…assim como a LDH, uma análise bastante inespecífica mas que em estadios mais avançados pode estar alterada.

Exame histológico: Confrontado com a suspeita de que existe um melanoma, o médico realiza uma biópsia ou realiza uma excisão da lesão suspeita, para confirmação do diagnóstico. Posteriormente à excisão é comum ser necessário realizar um alargamento de margens da zona excisada, incluindo tecido normal circundante com anestesia local, de forma a haver uma margem de segurança e evitar uma recidiva local.

Pesquisa de gânglio sentinela: Em alguns casos pode estar indicada a realização de pesquisa de gânglio sentinela, que permite identificar o trajeto de drenagem linfática do tumor, e confirmar se neste já existem células tumorais. Este procedimento permite completar o estadiamento do tumor.  

Resultados da Biópsia

A informação proporcionada pela biópsia permite o diagnóstico definitivo e classificar o tumor primário de forma a se proceder a uma estratégia terapêutica adequada.  

A biópsia fornece-nos uma série de dados, tais como:

  • Índice de Breslow: este parâmetro classifica o tumor de acordo com a espessura do tumor. A sua medição é realizada em milímetros e, quanto maior a espessura, pior o prognóstico.
  • Nível de invasão de Clark: classifica o tumor de acordo com o seu crescimento vertical e em que camadas existe já invasão de tecido. À medida que o crescimento vertical avança, o tumor vai penetrando e passa a epiderme, a derme, a derme papilar, reticular e tecido adiposo subcutâneo. Existem vários níveis, desde I (melanoma in situ) até V (células infiltraram o tecido celular subcutâneo).
  • Índice mitótico: estudos microscópicos realizados para verificar quantas células tumorais se estão a dividir por milímetro quadrado. Quanto mais vezes se dividam, pior o prognóstico.
  • Ulceração do tumor: Na observação ao microscópio também se avalia se na superfície do tumor já existe ulceração do mesmo. Este factor é de pior prognóstico.
  • Presença e extensão da regressão do tumor: indica que o tumor já foi maior, mas que diminuiu de tamanho ao soltarem-se dele pequenos “satélites” de células tumorais ou por existir já uma resposta do organismo contra as células tumorais.
  • Margens positivas ou negativas: ao remover um tumor, os médicos verificam se as margens do tecido excisado ainda têm tumor ou não. O objectivo é haver tecido normal na região circundante excisada, de forma a haver margens de segurança, para evitar uma recidiva.  
  • Invasão linfovascular: se as células tumorais estiverem presentes nos vasos sanguíneos e linfáticos da pele excisada é um factor de pior prognóstico pelo risco de disseminação.
  • Linfócitos infiltrantes do tumor: É um sinal que o sistema imunológico do corpo está a lutar ativamente contra as células tumorais, sendo um factor de bom prognóstico.
  • Podem ainda ser realizados nalguns casos em particular no tumor primário, análises de possíveis mutações, nomeadamente aos genes BRAF, NRAS, c-kit. Estas mutações são intrínsecas ao tumor e não têm qualquer componente hereditário.

Estádios do Melanoma

Após o diagnóstico de melanoma e a realização de exames complementares de diagnóstico que permitem o estadiamento final deste tumor pode ser tomada a decisão de manter apenas vigilância ou se é  indicado qualquer tipo de tratamento.

O estadiamento é realizado segundo um sistema de avaliação designado por TNM:

  • T  tamanho do tumor e invasão de tecido circundante (avaliação do tumor primário)
  • N  presença de células tumorais nos gânglios linfáticos regionais
  • M – Existência de metástases (células tumorais) noutros órgãos ou à distância.

A combinação dos dados de cada um destes parâmetros permite classificar o melanoma num dos quatro estadios clínicos nos quais se pode encontrar:

  • Estádio 0: melanoma in situ
  • Estádio I e II: melanoma sem evidência de doença em gânglios linfáticos ou outros órgãos.
  • Estádio III: células tumorais presentes em gânglios linfáticos regionais
  • Estádio IV: metástases noutros órgãos

Tabela fornecida pela Sociedade Europeia de Oncologia Médica (European Society for Medical Oncology, ESMO) para pacientes:

Estádio 0
O tumor é limitado à epiderme e não se espalhou para a derme. Além disso, não há células tumorais nos gânglios linfáticos. O melanoma do estádio 0 também é conhecido como melanoma in situ.
Estádio I
A espessura do tumor é:

  • Inferior ou igual a 1 mm
  • Ou entre 1.1mm e 2 mm mas sem ulceração.

Além disso, sem células tumorais nos gânglios linfáticos.

O estádio I é dividido em IA e IB, de acordo com a combinação de espessura e  presença ou não de ulceração.

Estádio II
A espessura do tumor é:
  • Superior a 1.1 mm e inferior a 2 mm, com ulceração.
  • Superior a 2.1 (com ou sem ulceração)

Além disso, sem células tumorais nos gânglios linfáticos.

O estádio II é dividido em estádios IIA, IIB e IIC, de acordo com a combinação de espessura e presença ou ausência de ulceração.

Estádio III
Independentemente da espessura do tumor e/ ou presença de ulceração, existem células tumorais nos gânglios linfáticos regionais (metástases ganglionares).

O estádio III é dividido em estádio IIIA, IIIB e IIIC, de acordo com a localização,  número e a extensão das metástases loco-regionais.

Estádio IV
O tumor estendeu-se:
  • Para localizações à distância, podendo ser na pele, tecido subcutâneo, gânglios linfáticos não regionais ou a outros órgãos como fígado, pulmão, cérebro..  

A subclassificação em estadio IV A, IVB ou IV C é dependente dos locais para onde ocorreu a metastização e se a análise de LDH (no sangue) está alterada ou não.  



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